1病例资料

患者，男性，62岁，主因“发现血糖升高16年，血糖控制不佳3个月”入院。既往“高血压”病史16年，平素未应用降压药，否认慢性胃病史。本患者16年前因体检发现血糖升高，就诊后考虑为“2型糖尿病”，开始应用“二甲双胍片0.5g，每日3次”口服，平素监测空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖6～11mmol/L。

近3个月因血糖控制差，自行调整二甲双胍剂量至“1g，每日4次”口服，服药后血糖无明显下降。患者未诉头晕、乏力、食欲不振、手足麻木、感觉障碍等不适，现为进一步控制血糖入院。入院后查血常规：白细胞5.2×109/L，红细胞3.19×1012/L↓，血红蛋白104g/L↓，平均红细胞体积97fL，平均血红蛋白量36pg↑，平均血红蛋白浓度350g/L，血清维生素B12：91.1pg/ml↓（200～1100pg/ml），血清铁、铁蛋白及叶酸水平正常，胃镜检查未见萎缩性胃炎。诊断为“维生素B12缺乏性大细胞性贫血”。入院后嘱其停用二甲双胍片，改为“甘精胰岛素晚一次皮下注射＋阿卡波糖片每日3次口服”降糖，并给予“甲钴胺胶囊0.5mg，每日3次”口服。调整降糖方案后患者血糖水平理想，好转出院。

1个月后复查血常规：红细胞3.56×1012/L↓，血红蛋白117g/L↓，平均红细胞体积95.5fL，平均血红蛋白量32.9pg，平均血红蛋白浓度344g/L，血清维生素B12：153.3pg/ml↓，嘱其继续上述治疗方案。3月后复查血常规：红细胞4.06×1012/L，血红蛋白123g/L，维生素B12210.2pg/ml。患者贫血纠正，维生素B12水平恢复正常。

2讨论

2.1二甲双胍对维生素B12及叶酸的影响

DeJager等发现，与安慰剂相比，应用二甲双胍850mg每日3次口服（平均疗程4.3年）的2型糖尿病患者，其血清维生素B12水平平均下降19%，叶酸水平平均下降5%，而同型半胱氨酸水平升高5%，但校正体重指数和吸烟等因素后，二甲双胍组和安慰剂组叶酸水平差异无统计学意义。因此其建议对于长期应用二甲双胍的患者应常规监测维生素B12水平。